3月26日,广西第二批城乡居民大病保险试点启动。南宁、北海、防城港、百色、崇左5个城市被列为第二批试点城市。参加城镇居民医保、新农合的人员,因大病发生高额医疗费用,经基本医疗保险报销后,个人自负费用超过一定额度的,还能得到大病医保的“二次赔付”。

资金

参加大病保险不用个人掏钱

26日,南国早报记者从全区第二批城乡居民大病保险试点启动电视电话会议上了解到,南宁、北海、防城港、百色、崇左作为第二批试点城市,正式启动城乡居民大病保险工作。力争到今年底前,在全区全面开展城乡居民大病保险工作。

参加大病保险的钱谁来出?据了解,城乡居民大病保险的保障对象是城镇居民医保、新农合的参保(合)人员。城镇居民医保和新农合基金通常会有结余,大病保险的资金就从这里面划出,不用居民再额外掏钱。因此,大病保险的资金全部来源于基本医保基金,既不增加政府投入,也不增加个人负担,又能提高医疗保障水平。

报销

医疗费越高报销比例越高

大病保险是对城镇居民医保、新农合补偿后,还需个人负担的、超出大病保险起付线的合理医疗费用给予保障(详见示例)。

据介绍,大病保险的目标是避免居民发生家庭灾难性医疗支出,因此实行的是分段报销,医疗费用越高,支付比例越高。例如,第一批试点城市柳州,制定的分段报销比例为:3万元以下的报销比例为60%,3万~5万元的报销比例为70%,5万元以上的报销比例达80%。

《第二批城乡居民大病保障试点工作实施方案》提出,2014年大病保险试点原则上筹资标准每人不高于35元,起付线不高于1.5万元。具体的筹资标准、起付线、分段报销范围及比例等具体指标,由各试点市根据实际情况自行制定。

此外,需要转到区外治疗的,按转外就医管理办法,经市医疗保险经办机构批准并办理转院手续的,超出大病起付线部分合理医疗费用报销比例统一为50%。

招标

5个试点城市分组捆绑招标

在支付方式上,单次住院合规的个人自负费用超过起付线标准的,商业保险机构在参保人提出申请之日起30日内,给予补偿大病医疗保险费用;单次住院合规的个人自负费用未超过起付线,但是年内多次住院,且累计超过起付标准的,在结算年度末,商业保险机构按起付标准报销比例对参保人给予一次性补偿。

据了解,第二批的5个试点城市计划分三组实行捆绑招标,其中南宁市一组,北海和防城港市一组,百色和崇左市一组。一个试点市只能有一家商业保险机构或一个联合体承办大病保险,合作期限原则上不低于3年,不高于5年。

卫生、人力资源和社会保障、财政、保监、民政、审计等部门将协同配合,加强对商业保险机构的监督,保证保险资金的使用安全。

经验

最高赔付金额达37万余元

柳州和钦州是全区首批开展大病保险试点的城市。会上,第一批“吃螃蟹的人”介绍了经验以供参考。

2013年,柳州市大病保险的筹资标准为:城镇居民医保30元/人,新农合28元/人。城镇居民医保和新农合大病保险起付线均为5700元,报销额度上不封顶。

钦州市的方案与柳州大体一致。中标的保险公司还成立了大病保险理赔服务中心,在定点医疗机构设立理赔服务窗口,实行即时结报,使患者在获得医保费用报销的同时,获得大病保险的理赔。

钦州市还开启了理赔绿色通道,对于一万元以下的案件,简化理赔手续,进入绿色通道快速结案。被保险人只需提供本人身份证及银行账号信息,就能获得理赔报销。

据统计,柳州、钦州开展大病保险试点工作以来,已有约2.9万人获得医疗费用补偿,人均补偿金额约为5000多元,最高的达37.65万元。

大病保险报销办法示例

3-1.5=1.5(单位:万元)

住院花费3万元,居民医保或新农合报销了1.5万元

15000-6000=9000(单位:元)

剩下的1.5万元,假设当地确定的大病保险起付线为6000元,那么,超出起付线的9000元由大病保险继续按比例报销

林晓妮/综合制作

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大病保险推广进度

1.第一批试点城市柳州、钦州,于2012年底启动试点工作。

2.第二批试点城市南宁、北海、防城港、百色、崇左,2014年3月26日启动试点工作。4月20日前出台各市开展大病保险试点工作的具体方案。5月底前完成招投标工作,完成与商业保险机构的合同协议签订。

3.力争2014年底前在全区全面开展城乡居民大病保险工作,初步建立城乡居民大病保险制度。