沈阳市城镇居民基本医疗保险待遇

参保居民持本人医疗保险卡和《就医手册》可自主选择到定点医疗机构就医。在办理住院手续时,需将医疗保险卡、《就医手册》交定点医疗机构留存,并按规定交纳住院预交金,预交金主要用于支付统筹基金起付标准及个人自付比例部分。出院结算时,只需缴纳个人负担费用;应由统筹基金支付的费用,由沈阳市社会医疗保险管理局与定点医院直接结算。

一、门、急诊待遇

(一)急诊:门诊急诊抢救留院观察转住院及门诊急诊抢救期间死亡发生的符合政策规定的医疗费由统筹基金支付。统筹基金支付比例60%,个人自付40%。

(二)门诊规定病种:患有门诊规定病种疾病的参保人员可持本人近2年病历资料、医疗保险卡、《就医手册》、近期免冠一寸彩照2张、身份证原件及复印件2张,到指定医院进行申报,经医疗专家组审核鉴定合格后,由市医保局核发《沈阳市城镇居民基本医疗保险门诊规定病种医疗证》。

1.在校学生及未成年人门诊规定病种范围:恶性肿瘤放疗、化疗(仅限膀胱灌注)、尿毒症透析、器官移植抗排斥反应治疗、慢性病毒性丙型肝炎抗病毒治疗、I型糖尿病和伴有并发症的II型糖尿病、恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗、慢性病毒性乙型肝炎及其引起的代偿期肝硬化抗病毒治疗、系统性红斑狼疮、银屑病(脓疱型银屑病、关节病型银屑病、红皮病型银屑病)、再生障碍性贫血、血友病、乳腺癌和前列腺癌内分泌治疗、重症肌无力、肺源性心脏病(心功能3级)、风湿性心脏病(心功能3级)、类风湿性关节炎、偏执型精神病、血管支架术后抗凝治疗(限术后一年)、冠状动脉旁路移植术后(限术后一年)、慢性肾功能不全(失代偿期)药物治疗、脑垂体泌乳素瘤、白塞氏病、多发性肌炎和皮肌炎、真性红细胞增多症、脑垂体前叶功能减退、进行性核上性麻痹、癫痫。

2.成年和老年居民门诊规定病种范围:恶性肿瘤放疗、化疗(仅限膀胱灌注)、尿毒症透析、器官移植抗排斥反应治疗、慢性病毒性丙型肝炎抗病毒治疗、陈旧性心肌梗塞、伴有并发症的糖尿病、3期高血压、恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗、慢性病毒性乙型肝炎及其引起的代偿期肝硬化抗病毒治疗、系统性红斑狼疮、银屑病(脓疱型银屑病、关节病型银屑病、红皮病型银屑病)、骨髓增生异常综合症、血友病、乳腺癌和前列腺癌内分泌治疗、重症肌无力、肺源性心脏病(心功能3级)、风湿性心脏病(心功能3级)、类风湿性关节炎、偏执型精神病、血管支架术后抗凝治疗(限术后一年)、冠状动脉旁路移植术后(限术后一年)、慢性肾功能不全(失代偿期)药物治疗、脑垂体泌乳素瘤、白塞氏病、多发性肌炎和皮肌炎、真性红细胞增多症、脑垂体前叶功能减退、进行性核上性麻痹、癫痫。

3.门诊规定病种统筹基金支付比例

社区卫生服务站:统筹基金支付比例85%

一级医院:统筹基金支付比例80%

二级医院:统筹基金支付比例70%

三级医院:统筹基金支付比例60%

特大型三级医院:统筹基金支付比例55%

(三)门诊统筹待遇

参加我市城镇居民基本医疗保险的在校学生及其他未成年人、成年居民、老年居民均可享受门诊统筹待遇。参保居民(大学生由所在学校统一办理)于每年10月份,由所在街道和社区或区、县(市)民政部门统一组织办理下一年参保、续保手续时,本着就近的原则,可将户籍所在地或居住地的社区卫生服务中心(站)或乡镇卫生院作为本人门诊统筹就医的定点医疗机构。一个自然年度内,发生的符合基本医疗保险支付范围的普通门(急)诊医疗费用和意外伤害门诊医疗费用统筹基金按规定予以支付。

统筹基金起付标准为每月20元(在校大学生不设起付标准),起付标准以上符合规定的门诊医疗费用统筹基金支付比例为55%,月最高支付限额为80元。

居民门诊统筹实行定点就医管理。居民门诊统筹定点医疗机构一经选定,原则上一个自然年度内不得变更,下一自然年度可重新选择门诊统筹定点医院。在非选定的门诊统筹定点医疗机构门诊就医,不享受门诊统筹待遇。

二、住院待遇

1.定点医疗机构住院治疗;

2.因急诊抢救在非定点医疗机构住院治疗;

3.经审批后转往外地就医治疗;

4.本市户籍的在校学生及其他未成年外出探亲期间住院治疗;

5.非本市户籍的在校学生寒暑假及法定假日回家探亲、在外地实习期间在当地住院治疗;

6.成年及老年居民外出探亲期间因急诊急救住院治疗。

三、家庭病床待遇

患有家庭病床病种疾病的参保人员,符合住院条件、本人生活不能完全自理、到定点医院住院确有困难确需系统治疗的可申请办理家庭病床。

病种范围:癌症(晚期);糖尿病并发症;心脑血管疾病及并发症;慢性肺心病;精神类疾病。

四、统筹基金最高支付限额

成年居民及老年居民医疗保险年最高支付限额18万元,其中:基本医疗保险统筹基金年最高支付限额为8万元,大额补助医疗保险年最高赔付限额10万元。

2013年1月1日起,在校学生和未成年人在参加我市城镇居民基本医疗保险的同时,必须参加大额补助保险,年缴费标准为10元/人,与城镇居民基本医疗保险费同时征收。

在校学生和未成年人居民医疗保险年最高支付限额22.5万元,其中:基本医疗保险统筹基金年最高支付限额12.5万元,大额补助医疗保险年最高赔付限额10万元。