今天上午,市人力社保局出台《关于做好城镇居民大病保险工作的通知》,明确参加本市城镇居民医保的大病患者将可以二次报销个人自付的医疗费。其中,包括报销比例以外个人负担部分、起付线以下、封顶线以上医疗费、药品和诊疗项目目录中乙类应先行负担的费用等六项。

据统计,全市160万参保城镇居民将享受此项政策。今年是大病医保政策实施的第一年,2013年度参保人员享受当年城镇居民基本医疗保险待遇后,个人自付医疗费将按照2012年度本市城镇居民人均可支配收入36469元为起付标准,起付标准以上部分进行二次报销。5月底前报销费用将打入个人参保账户。预计本市2400多名大病患者将受益,再次报销约7000多万元。

六项医疗自付费用可二次报销

本市城镇居民大病保险是在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度,大病保险报销一年度结算一次。同时,六项医疗自付费用可二次报销。

本次出台的大病保险的保障对象是参加本市城镇居民基本医疗保险的人员,主要是四大类人员,包括学生儿童、城镇老年人、无业居民、残疾人等。

参保人员享受当年城镇居民基本医疗保险待遇后,个人自付医疗费用(已享受民政部门医疗救助金额做相应扣减)超过上一年度本市城镇居民人均可支配收入(以下简称起付线)的部分,纳入大病保险支付范围。

自付费用超5万元再报60% 不设封顶

《通知》明确了大病保险的报销比例,考虑到城镇居民参保者多是老人、孩子,残疾人等特殊群体,所以大病保险报销按照上不封顶的原则设计,实行“分段计算、累加支付”。

其中,门诊和住院费用都纳入大病医保的报销范围累计计算,起付线以上累加5万元以内的个人自付医疗费用,由大病保险基金报销50%;超过5万元以上的个人自付医疗费用,由大病保险基金报销60%,不设封顶线。

每年4月再次报销费用将打入参保存折

为方便参保者,《通知》明确大病医保患者再次报销医药费时,不用自己申报,由全市医保、社保经办机构通过医保信息系统,自动审核办理,符合大病保险报销条件的参保者只需要等经办机构的通知即可。

据介绍,今后各区县医保经办机构将于每年2月15日开始对上一年度大病保险费用进行审核、信息比对、医疗救助扣减等工作,并于3月15日前将享受大病保险待遇人员的支付通知单传递到区县社保经办机构。4月,由区县社保经办机构向参保人支付大病保险报销费用。大病报销费用将打入参保人缴费扣款的银行存折中。

对于部分没有缴费存折的参保人,社保经办机构将把报销费用打到参保人户籍所在地社保所,并由社保所通知参保人及时领取。领取时要携带居民身份证或户口本、社会保障卡。

六项医疗自付费用

1.城镇居民基本医疗保险基金起付标准以下的医疗费用

2.城镇居民基本医疗保险基金起付标准以上至最高支付限额以下按照比例应当由个人负担的医疗费用

3.检查、治疗项目中使用大型医用设备及单项费用在200元(含)以上应当由个人先行负担的医疗费用

4.基本医疗保险诊疗项目目录、医疗服务设施范围中的乙类应当由个人先行负担的医疗费用

5.《北京市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中的乙类药品应当由个人先行负担的医疗费用

6.城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额以上参照城镇居民基本医疗保险基金支付规定可纳入报销范围的医疗费用以及符合表中上述3、4、5的医疗费用

算账举例

城镇居民参保人员张某为癌症患者,2013年医疗总费用49.4万元(其中门诊3.4万元,住院46万元),基本医疗保险报销了17.2万元(其中门诊0.2万元,住院17万元),个人自付费用32.2万元(其中门诊3.2万元,住院29万元),2012年城镇居民家庭人均可支配收入为36469元,张某个人自付费用超过了上一年度家庭人均可支配收入285531元(322000元-36469元),符合大病保险报销条件。

按照“分段计算、累加支付”的方式。大病保险可再报销166318.6元,也就是,50000元×50%+(285531-50000)元×60%=25000元+141318.6元,个人自付减轻了52%。不过,个人仍负担155681.4元。

提醒需社区首诊、持卡就医

市人力社保局特别提示参保居民,大病医保依据医保信息系统数据进行报销,就医时请参保居民一定要持卡就医,以确保就医报销数据完整,报销费用准确。同时,参保居民要坚持社区首诊制度,合理就医。

在社保卡丢失补换期间,参保居民需留好就医单据,手工报销时,医疗费用也将通过信息系统上传。

如参保居民需查询就医报销明细,可到户籍所在地的社保所查询个人医疗费用报销情况。

释疑大病保险基金钱打哪儿来?

大病保险实行全市统筹,建立大病保险基金,大病保险基金由城镇居民基本医疗保险基金按照当年筹资标准5%的额度划拨,预计人均筹资标准为1000元,但是其中财政补贴已经达到了860元,大体一年会筹资8000多万元。市人力社保局介绍,医保基金的筹资财政今年的补贴远远高于全国的平均水平。这部分钱纳入社会保障基金财政专户,单独核算,专款专用,并按照国家及本市有关规定对基金实施监督管理。

大病保险基金结余时,转移至下一年度用于大病保险支出,累计结余达到当年应筹资额度的50%时,由市人力资源社保局会同财政局适当降低下一年度大病保险基金划拨比例。大病保险基金入不敷出时,可以从当年城镇居民基本医疗保险基金中补入,当年城镇居民医疗保险基金入不敷出时,按照《北京市人民政府印发北京市城镇居民基本医疗保险办法的通知》予以解决。

该政策是否和民政医疗救助重复享受?

据市人力社保局介绍,这个政策与民政医疗救助不能重复享受。据悉,民政医疗救助是针对困难群体参保后,在符合城镇居民医疗保险报销之后的医疗救助部分,医疗救助按照个人自付部分报销60%支付,门诊报销费用最高救助每人2000元,住院部分最高救助每人3万元,此外,9种重特大疾病史最高报销70%。此次出台城镇居民大病二次报销之后,这部分享受民政医疗救助的困难人群在享受完医疗救助后,如果自付部分还符合大病报销政策的,依然会按照大病政策报销。

据悉,区县民政部门负责协助做好本市的大病保险工作,在年度医疗救助工作截止后,应将上一年度本辖区社会救助对象、优抚对象、见义勇为人员、退离居委会老积极分子、95周岁及以上老人等民政对象享受医疗救助的信息,于每年2月10日前提供给区(县)人力资源和社会保障局医疗保险经办机构。

城镇居民医疗保险政策大事记

2007年之前 本市针对老人、儿童以及无业群众并没有医保政策,只有困难群众有救助政策

2007年 本市首先启动一老一小医保政策。当时,老人每年个人缴费300元,财政补贴1400元,小孩每人缴费50元,财政补贴50元

2008年 城镇居民保险将无业居民纳入保险报销范围,进一步扩大受益人群。当时,每人缴费600元

2010年 通过制度整合,北京市出台城镇居民基本医疗保险制度,城镇老人、小孩以及无业居民全部纳入社会保障范围。目前,老年人参保不到19万人,无业居民参保约5万人,剩下的为学生儿童参保人群。人均每人每年缴费140元,财政补贴860元